Filial Uro-oncología SCHU
Consideraciones para el manejo de cáncer renal avanzado
El manejo terapéutico del cáncer renal matastásico dependerá del buen o mal pronóstico que tenga el paciente. En el primer caso, la nefrectomía sigue siendo la primera línea de tratamiento, pero ante un mal pronóstico es más indicado comenzar por la terapia sistémica y, como segunda línea de tratamiento, evaluar la nefrectomía. Además, las guías internacionales y la evidencia indican que la terapia para esta enfermedad debiera iniciarse con inmunoterapia, porque actualmente es el mejor tratamiento disponible. El Dr. Camilo Sandoval, de la Filial de uro-oncología de la SChU y urólogo de FALP, aborda este tema.
El cáncer de riñón es el tercero más frecuente entre los cánceres urológicos, luego del cáncer de próstata y el de vejiga, y alcanza un 3-4% de todos los cánceres. Cada año, se producen 84.000 nuevos casos en la Unión Europea y 62.000 en Estados Unidos. Según datos de Globocan 2020, en Chile el carcinoma renal es el sexto más frecuente entre todos los cánceres, con una incidencia de 2.168 nuevos casos al año. Además, el 80% de los tumores renales corresponden a carcinomas renales de células claras y sus principales causas conocidas son el tabaco y la obesidad.
Mientras la incidencia de la enfermedad ha aumentado entre el 1 y 2% al año desde 2004, su mortalidad ha bajado en igual período, así como ha aumentado su sobrevida específica a 5 años, pasando de un 88 a 92,5%. Sobre estos dos últimos positivos indicadores, el Dr. Camilo Sandoval señala: “Probablemente se debe a que se está diagnosticando de manera más precoz el cáncer de riñón, cada vez estamos diagnosticando tumores renales más pequeños. Estamos detectando este cáncer en estadios iniciales, en los que el tratamiento es curativo. En cambio, cuando llegamos en una etapa avanzada del cáncer renal el tratamiento es paliativo. Aunque tenemos mejores tratamientos, el impacto mayor en la menor mortalidad y la mayor sobrevida a cinco años ha sido el diagnóstico precoz”, señala el urólogo de FALP.
Nefrectomía, ¿primera línea de tratamiento?
Ante el diagnóstico de cáncer renal con metástasis, resulta oportuno plantear si la nefrectomía debiera ser siempre la primera línea de tratamiento. “La nefrectomía es una excelente herramienta terapéutica, pero no siempre va a ser el tratamiento inicial en cáncer renal metastásico”, asegura el Dr. Sandoval.
Según explica el especialista, en algunos pacientes la nefrectomía podría retrasar el inicio del tratamiento sistémico, “o bien, la nefrectomía no va a aportar a mejorar la sobrevida del paciente. Incluso, podría generar un peor pronóstico en pacientes con masa renal y gran cantidad de metástasis”, añade. Estudios recientes advierten que realizar una nefrectomía de entrada en pacientes con cáncer renal metastásico no siempre está asociada a una mejoría del pronóstico. Según la evidencia disponible, aquellos pacientes con cáncer renal avanzado de alto riesgo deberían iniciar su tratamiento con terapia sistémica o inmunoterapia, para luego proceder a la nefrectomía, según la respuesta que el paciente haya tenido al tratamiento inicial.
En cuanto al estadio del cáncer renal metastásico, solo en los pacientes que están en el estadio cuatro (el más avanzado) se debería considerar la nefrectomía como segunda línea de tratamiento. En cambio, para los pacientes en los estadios uno, dos y tres de la enfermedad, con grandes masas, pero sin metástasis, la nefrectomía sigue siendo la primera línea de tratamiento.
En cuanto a la complejidad de los tumores renales, está dada principalmente por el compromiso que tenga el tumor en los tejidos y órganos cercanos al riñón. “El compromiso que tenga el tumor respecto de las estructuras cercanas va a determinar que la cirugía tenga mayor riesgo de complicaciones”, precisa el Dr. Sandoval. Respecto de la propagación metastásica en el cáncer renal avanzado, ésta suele comprometer órganos como pulmones, hígado, cerebro y huesos.
“La nefrectomía es una excelente herramienta terapéutica, pero no siempre va a ser el tratamiento inicial en cáncer renal metastásico”
DR. CAMILO SANDOVAL
Cambio de enfoque terapéutico
Históricamente, lo que se sabía del cáncer renal avanzado, es que aquellos pacientes que tuvieron muchas metástasis, igual se beneficiaban con la nefrectomía. Se pensaba que era mejor operarlos, porque al no tener la masa tumoral tendrían una mejor evolución que aquellos pacientes que no se operaban. Sin embargo, los avances uro-oncológicos permitieron un cambio en el enfoque terapéutico: “A medida que el tratamiento sistémico empezó a mejorar, vemos que hay un grupo de pacientes que sabemos que si son operados retrasan el inicio del tratamiento sistémico. Como están recién operados no los puedes medicar y en ese período sin drogas, que pueden ser meses, la enfermedad progresa rápidamente y los pacientes fallecen antes. En cambio, si empiezas la terapia sistémica rápido, antes de operarlos, hay un grupo de pacientes que responden bien a la terapia sistémica y logras tener controlada a la enfermedad, con la metástasis en regresión, y así puedes llegar con el paciente en mejores condiciones a la operación. Esos pacientes tienen una mejor evolución”, concluye el Dr. Camilo Sandoval.
En todo caso, aclara el urólogo, los pacientes con cáncer renal metastásico no se curan, pero sí se logra mejorar y prolongar la sobrevida. En estos casos, el cambio terapéutico ha sido comenzar el tratamiento sistémico y luego proceder a la nefrectomía.
De esta forma, la evidencia actual demuestra que en aquellos pacientes con cáncer renal metastásico con mal pronóstico, según criterios específicos, es más indicado comenzar por la terapia sistémica y como segunda línea de tratamiento evaluar la nefrectomía. “Distinto son los casos de pacientes con enfermedad metastásica de buen pronóstico, en los que la nefrectomía sigue siendo la primera línea de tratamiento”, aclara el miembro de la Filial de uro-oncología de la Sociedad Chilena de Urología.
En el caso específico de pacientes monoreno con cáncer de riñón sin metástasis, lo que corresponde como primera línea de tratamiento es la nefrectomía parcial, para preservar el riñón. Cuando la nefrectomia parcial no es factible, se debe realizar la nefrectomía radical y luego la diálisis.
Inmunoterapia
La inmunoterapia se ha configurado como el tratamiento más efectivo para diversos cánceres, incluido el carcinoma renal. Por ello, en pacientes con tumores renales grandes y metástasis avanzada que tienen un mal pronóstico, lo ideal es iniciar el tratamiento con la inmunoterapia. “Se ha visto que la inmunoterapia es el mejor tratamiento que actualmente disponemos para el cáncer. Pero como la inmunoterapia es muy cara, los inhibidores de la tirosin-quinasa también han demostrado tener un buen resultado, aunque inferior a la inmunoterapia. Eso sí, en pacientes con cáncer renal avanzado en etapa 4, la inmunoterapia no ha demostrado curarlos, pero sí es capaz de prolongar de manera importante la sobrevida”, afirma el urólogo.
Las guías internacionales y la evidencia disponible indican que la terapia para el cáncer renal avanzado debiera iniciarse con inmunoterapia. “Los pacientes con cáncer renal avanzado deberían comenzar su tratamiento con inmunoterapia. Está demostrado que la inmunoterapia da mejores resultados que las terapias con inhibidores de la tirosin-quinasa, como el sunitinib”. La inmunoterapia utiliza anticuerpos monoclonales, que son anticuerpos creados en laboratorio para que el sistema inmunológico pueda reconocer a las células malignas como tales, activando así al sistema inmune en su control de las células malignas.