Filial Urología Pediátrica SCHU
¿Cómo enfrentar segunda opinión en urología pediátrica?

El tema se abordó en el último Congreso Chileno de Urología Pediátrica, a través de una mesa redonda que fue moderada por la Dra. Paulina Baquedano. Mientras que las exposiciones estuvieron a cargo de la Dra. Nelly Letelier y el Dr. José Mena. En la oportunidad se analizaron los aspectos éticos involucrados y cómo lograr una adecuada comunicación con el paciente y su familia.
La primera expositora de esta mesa redonda fue la Dra. Nelly Letelier, Jefa de Servicio del Centro de Responsabilidad Quirúrgica del Hospital Exequiel González Cortés y académica de la Universidad de Chile. La profesional expuso sobre los aspectos éticos implicados y, al comenzar, planteó que los médicos no solo están facultados para diagnosticar, tratar y operar, sino que también hay una dimensión humana que no pueden soslayar. “Los médicos no solo estamos para operar el cuerpo, sino que también muchas veces participamos en la operación del alma del paciente, ya que cualquier intervención física repercute en el mundo interior de cada uno de nosotros. La medicina es una profesión privilegiada que nos permite participar de ello. Así como la sociedad ha cambiado, la relación de la medicina con los pacientes también ha cambiado. Antes era muy vertical y hoy es cada vez más horizontal. Sobre todo en pediatría, donde tenemos a familias e incluso pacientes más empoderados”, sostuvo la Dra. Letelier.
Asimismo, reconoció que en pediatría quirúrgica urológica, la relación médico-paciente-familia es cada vez más compleja, tanto en el 80% de las atenciones de más alta frecuencia, que son de baja complejidad, como en el 20% de las atenciones de menor prevalencia, que corresponden a patologías y cuadros de alta complejidad. Esto ocurre, entre otras causas, por la mayor capacidad de informarse que tienen los pacientes, penosamente no siempre desde las fuentes más adecuadas y, por otro lado, el menor tiempo que a veces tenemos o dedicamos los especialistas a este punto en particular, sumado a pocas habilidades comunicacionales que en general llegan a mal puerto en una relación médico-paciente constructiva. Por lo mismo, como marco de referencia, recordó la importancia de respetar los principios bioéticos en el ejercicio clínico y quirúrgico de la medicina, como lo son el no hacer daño, el respeto a la autonomía y a la dignidad, confidencialidad y comunicación efectiva y respetuosa, entre otros.
Segunda opinión médica, ante todo un derecho del paciente
En el contexto de derechos básicos del paciente, del respeto y la comunicación efectiva a éstos y a sus padres o cuidadores, la Dra. Letelier recordó otro derecho inalienable: “Es un derecho del paciente el tener una segunda opinión y eso tiene repercusiones para el paciente y para nosotros como médicos. Por lo demás, es una estrategia sana y esperable para la medicina. El cumplimiento de este derecho debería ser proporcional a la complejidad de la patología, por lo que, si lo amerita el caso, podría tener derecho a una tercera o cuarta opinión médica. Además, la segunda opinión debiera ser promovida tanto por el paciente-familia como por el médico de primera consulta”.
La especialista del Hospital Exequiel González Cortés, enfatizó sobre lo recomendable que es estimular a los urólogos pediátricos cuando adviertan dudas o temores respecto del diagnóstico o el tratamiento indicado al paciente y su familia: “No solo aceptar y hacer efectiva la segunda opinión, sino también promoverla. Y la decisión que tomen los pacientes, valorarla y respetarla”, concluyó.
«La segunda opinión debiera ser promovida tanto por el paciente-familia como por el médico de primera consulta»
Dra. Nelly Letelier

Comunicación adecuada con el paciente
¿Cómo lograr una comunicación adecuada y efectiva con el paciente y su familia? Esta arista relacionada con la segunda opinión médica estuvo a cargo del Dr. José Mena, urólogo de cirugía pediátrica del Hospital Dr. Gustavo Frike, quien sustentó su exposición en tres pilares: el deber de informar según la Ley 20.584, cómo comunicar la entrega de malas noticias y la dinámica del aprendizaje-evaluación presente en el proceso comunicativo entre médico y paciente.
En cuanto al deber de informar, el Dr. Mena mencionó lo necesario de tratar de igualar la asimetría de información, dado que el médico sabe mucho de la patología consultada y el paciente con su familia conocen poco o nada de la misma, así como velar siempre por la dignidad de la persona atendida, respetar su capacidad de autodeterminación y comunicar de manera efectiva y aclarar los alcances del consentimiento informado ante una cirugía.
Respecto de cómo entregar una mala noticia, se deben considerar y cumplir una serie de aspectos que permitan comunicar esta información negativa de manera clara, respetuosa, compasiva y empática, evitando siempre la indolencia ante el impacto que ésta genera. Para ello existen protocolos estandarizados que forman parte de la enseñanza en medicina, tales como el ABCDE, SPIKES 6, Bennett & Alisson y Comunicación Efectiva, curso CanMEDS 2021 de la PUC. “El peor y extremo escenario es dar una mala noticia en el pasillo, sin ningún espacio de privacidad ni protección, cuando el paciente o su familia lo que más requieren es eso. Lamentablemente, los médicos nos estamos equivocando mucho en eso”, advirtió el Dr. Mena.

«Frente a la necesidad de información, la comunicación debe ser precisa»
Dr. José Mena
El aprendizaje y la evaluación son el tercer pilar que sustenta una comunicación adecuada con el paciente y la familia, para el cual el Dr. Mena citó el protocolo CanMEDS de la PUC. Dicho protocolo, de origen canadiense, señala que las habilidades comunicacionales en la medicina se deben enseñar y evaluar, así como corregir los malos hábitos comunicacionales adquiridos en el ejercicio de la profesión. También indica que la comunicación debe estar centrada en el paciente, para que la relación médico-paciente sea efectiva.
¿Se puede dañar con el lenguaje y la comunicación a los pacientes? “En ocasiones sí”, reconoce el Dr. Mena y lo identifica con el concepto de iatrogenia comunicacional. El daño por una comunicación inadecuada se genera por factores como el tiempo insuficiente, el momento inoportuno para entregar información sensible, cuando se ignora el caso, ausencia de empatía, uso inadecuado del lenguaje metafórico y no comprobación de la comprensión del mensaje. “Nos equivocamos mucho cuando no conocemos lo suficiente el caso, cuando no somos empáticos, cuando hablamos con metáforas en lugar de decirlo de manera simple. Es relevante que, frente a la necesidad de información, la comunicación debe ser precisa”, planteó el especialista del Hospital Gustavo Frike.
Segunda opinión de un complejo caso quirúrgico
Con la finalidad de evaluar en un caso real los aspectos éticos y comunicacionales implicados en cómo enfrentar una segunda opinión médica, la Dra. Paulina Baquedano, Ex Presidenta de SCHU y académica de la Pontifica Universidad Católica de Chile (PUC), compartió su experiencia sobre un complejo caso de cirugía urológica pediátrica, en el contexto de consulta médica de segunda opinión que ella.
A partir de este caso clínico quirúrgico en particular, los médicos que participaron de la mesa redonda reforzaron los conceptos vertidos en sus presentaciones haciendo hincapie en:
- Importancia de una comunicación informada y lo más clara posible sobre la patología y sus eventuales complicaciones, tanto para el paciente como su familia. El centro de atención del médico sigue siendo el paciente.
- Intentar contar con toda la información previa, especialmente lo objetivo. Antecedentes clínicos, informes y estudios imageneológicos, protocolos operatorios, consentimientos informados, etc.
- Comunicarse con el colega que está involucrado en acto quirúrgico previo . Idealmente compartido con padres. Con el fin último de búsqueda de mayores antecedentes que faciliten una resolución lo más adecuada del caso.
- Hacer participe a la familia de desiciones complejas que puedan aparecer durante el acto quirúrgico, incluso si eso conlleva salir de pabellón a conversar con papás frente a la toma de decisiones cruciales.
- Tener siempre la humildad de compartir nuestras limitaciones como médicos en general y como especialistas en particular, como así también todo nuestro esfuerzo para ser los mejores profesionales desde el punto de vista técnico y humano.