Filial Uro-Oncología SCHU
Tratamiento focal para el cáncer de próstata
El Dr. Rubén Olivares, urólogo de Cleveland Clinic de Estados Unidos, y quien recientemente asumió la Presidencia de la Filial de Uro-Oncología de SCHU, escribió este artículo donde analiza el tratamiento focal para el cáncer de próstata.
El espectro y la agresividad de la enfermedad, la edad al momento del diagnóstico y las prioridades al momento de elegir el tratamiento (control oncológico y resultados funcionales) son características únicas del cáncer de próstata (PCa). Los tratamientos establecidos para el cáncer de próstata localizado son seguimiento activo (SA), prostatectomía radical (PR) y radioterapia (RT).
Aproximadamente el 40% de los pacientes enrolados en SA progresarán a un tratamiento radical en los primeros 5 años. De acuerdo con los datos actualizados de Scandinavian Prostate Cancer Group Trial 4 con un seguimiento promedio de 25 años, 9 hombres deben ser operados de PR para prevenir una muerte por PCa, y 6 hombres deben ser operados de PR para prevenir un desarrollo de metástasis. El subtratamiento del SA y el sobretratamiento de la PR hacen imperioso la adopción de un tratamiento ajustado a cada paciente, es decir, dirigido al sitio del cáncer de próstata significativo.
“El candidato ideal para el Tratamiento Focal es un paciente con Cáncer de próstata significativo (GGG 2) con una lesión claramente definida en la Resonancia multiparamétrica de la próstata”
DR. RUBÉN OLIVARES
El principal obstáculo en la adopción de tratamientos focales (TF) que preservan la glándula en el PCa ha sido la inhabilidad del ultrasonido y la biopsia sistemática por sextantes de encontrar fehacientemente el PCa significativo en una enfermedad multifocal. La introducción de la resonancia magnética multiparamétrica de la próstata (mpMRI) y la biopsia de próstata por fusión asociado con la aceptación del SA en enfermedad de muy bajo grado ha sido un importante impulso para la consideración y aceptación de tratamientos focales.
Esta selección de candidatos para FA debe incluir una mpMRI de alta calidad, biopsia dirigida por resonancia magnética de todas las lesiones PI-RADS™ >2 y biopsia sistemática, en este momento la recomendación se inclina a biopsias transperineales con grilla bajo anestesia local (Figura 1 y 2).
Figura 1
Planificación de TF usando Biopsia transperineal. El objetivo en diagnosticar/confirmar el Pca en la lesiones PIRADS ≥3, como a la vez, descartar enfermedad significativa contralateral en lesiones invisibles para la mpMRI.
Figura 2
En algunas ocasiones es necesario repetir la biopsia para determinar candidatura a tratamiento focal. En la actualidad, la realizamos Transperineal con grilla bajo anestesia local. En la figura el sitio de colocación de la anestesia.
El candidato ideal para TF es un paciente con Pca significativo (GGG 2) que se asocia con una lesión claramente definida en la mpMRI (figura 3). El volumen ideal para la lesión sería de 0,5 cc (esto es típicamente una lesión de 10 mm – 15 mm de diámetro). La razón de esto es que será necesario aplicar un margen alrededor de la lesión. Este margen debe estar aprox. 9 mm más allá de los límites visibles del tumor, los tumores más grandes requieren márgenes más grandes, y estos tenderán a superponerse con estructuras clave como los haces neurovasculares, uretra o esfínter uretral externo.
Si la biopsia sistemática muestra una enfermedad Grado de Gleason (GGG) ≤1 contralateral, un TF no debiese ser descartado. El GGG 1 no tratado no representa un riesgo oncológico: la detección y detección de PCa debe evitar la detección de enfermedades de bajo riesgo. Por lo tanto, la falta de detección o tratamiento de la enfermedad de bajo riesgo fuera del campo no debe considerarse una limitación para el TF.
Figura 3
mpMRI, mostrando una lesión PIRADS 5 en la zona periférica ápex-mid derecha.
Nueva publicación AUA
La AUA acaba de publicar una actualización de la Guía AUA / ASTRO 2022, y respaldada por SUO para el cáncer de próstata localizado
En la versión anterior (2017) la TF se consideraba experimental.
Su posición ha sido actualizada en 2022, con un papel establecido para los pacientes de riesgo intermedio.
«Actualmente, el Panel cree que la ablación puede considerarse en pacientes seleccionados y debidamente informados (con la inscripción en ensayos clínicos priorizada). Los pacientes que se están considerando para la ablación deben tener cáncer de próstata de riesgo intermedio, ya que faltan datos que respalden el tratamiento de la enfermedad de alto riesgo con ablación, mientras que los pacientes con cánceres de bajo riesgo deben tratarse preferentemente con vigilancia activa. Los pacientes que consideran la ablación deben ser asesorados con respecto a los efectos secundarios y el riesgo de recurrencia y deben ser seguidos después de la ablación con PSA, DRE, MRI y biopsia adaptada a sus características específicas de salud y cáncer», indica el Dr. Rubén Olivares, presidente de la Filial de Uro-oncología de la Sociedad Chilena de Urología.