El especialista brasileño analizó decisiones clínicas frecuentes en urología funcional y reconstructiva, como el abordaje de la vejiga hiperactiva en pacientes con patologías neurológicas, el manejo de la HBP con síntomas mixtos y el tratamiento oportuno de las fístulas vesicovaginales.
Dr. Cristiano Gomes, profesor de Urología de la Universidad de São Paulo, Brasil
“En pacientes mayores con comorbilidades,
muchas veces es mejor iniciar directamente con tratamientos invasivos”
El especialista brasileño analizó decisiones clínicas frecuentes en urología funcional y reconstructiva, como el abordaje de la vejiga hiperactiva en pacientes con patologías neurológicas, el manejo de la HBP con síntomas mixtos y el tratamiento oportuno de las fístulas vesicovaginales.
Durante su participación en el Curso Anual de la Sociedad Chilena de Urología, el Dr. Cristiano Gomes, profesor de Urología de la Universidad de São Paulo, abordó diversas situaciones clínicas complejas que enfrentan los urólogos generales y reconstructivos. En conversación con el Dr. Álvaro Saavedra, Presidente de la Filial de Urología Funcional Femenina y Reconstructiva (FUFFER), compartió su visión sobre cuándo derivar pacientes, cómo definir el momento quirúrgico en fístulas, y qué criterios seguir en patologías mixtas del tracto urinario inferior.
Fístulas simples: ¿cuándo resolver y cuándo derivar?
Una de las primeras preguntas se refirió al manejo de fístulas vesicovaginales simples (menores de 2 cm, sin antecedentes de radioterapia ni uso crónico de corticoides ni tabaquismo severo). Ante este escenario, el Dr. Gomes fue claro en que la experiencia del cirujano es clave.
“Si el cirujano, aunque no sea especialista, está habituado a hacer uno o dos casos por año y se siente cómodo con la técnica, puede resolverlo. Pero si hay dudas, es mejor derivar al paciente a un centro con más experiencia. El éxito de la primera cirugía es el principal factor para un buen desenlace del caso”.
En cuanto al timing quirúrgico, si la fístula aparece en los primeros días tras una cirugía ginecológica, sugiere inicialmente una derivación urinaria con sonda Foley.
“Existe la tradición de esperar 90 días, pero en la práctica clínica esto es difícil por la presión del entorno. Si las condiciones locales del paciente son favorables, no esperamos tres meses: a partir del primer mes ya consideramos la posibilidad de operar”, señaló.
“Más que seguir esquemas rígidos, debemos ser clínicamente flexibles. Entender cuándo intervenir, cuándo observar y cuándo derivar, es clave en nuestra práctica diaria”
Dr. Cristiano Gomes,
profesor de Urología de la Universidad de São Paulo, Brasil
Manejo de pacientes con HBP y trastornos neurológicos coexistentes
El Dr. Gomes abordó otro escenario clínico cada vez más frecuente: pacientes con hiperplasia prostática benigna (HPB) asociada a enfermedades como Parkinson u otras condiciones que provocan vejiga hiperactiva de origen neurogénico. En estos casos, su enfoque inicial no difiere del habitual.
“Tratamos a estos pacientes como a cualquier paciente índice. Para iniciar tratamiento farmacológico no creo que sea necesaria una urodinamia ni exámenes adicionales. Pero si se presentan con factores asociados como infecciones urinarias o altos residuos postmiccionales, o si el tratamiento falla, ahí sí la urodinamia —idealmente con video— se vuelve fundamental”.
También destacó el valor de la cistoscopía en este grupo para evaluar la anatomía prostática antes de tomar decisiones quirúrgicas.
Tratamiento farmacológico e invasivo en vejiga hiperactiva mixta
Frente a pacientes con síntomas mixtos —obstrucción más síntomas de almacenamiento—, el Dr. Gomes comienza con tratamiento combinado: bloqueadores alfa y, si es necesario, anticolinérgicos.
“Cuando pasamos a tratamientos de tercera línea, me parece más favorable usar toxina botulínica. Aunque la neuromodulación no está contraindicada, la toxina suele ofrecer mejores resultados en esta población” (siempre y cuando no tengan un residuo postmiccional muy elevado).
En cuanto al manejo de mujeres con vejiga hiperactiva, sugiere comenzar con terapia conductual y estimulación tibial transcutánea, sumado o no al tratamiento farmacológico según la preferencia del paciente. Sin embargo, es enfático en individualizar la estrategia según la edad y comorbilidades.
“En pacientes mayores con múltiples comorbilidades, como una mujer de 75 años, en la que ya falló la terapia conductual y la estimulación transcutánea, no siempre es adecuado iniciar antimuscarínicos. A veces es preferible optar directamente por tratamientos invasivos como la toxina o la neuromodulación sacra”.
El Dr. Gomes cerró la entrevista destacando la importancia de adaptar las decisiones terapéuticas a cada paciente, considerando no solo el diagnóstico sino también su contexto funcional, edad y expectativas.
“Más que seguir esquemas rígidos, debemos ser clínicamente flexibles. Entender cuándo intervenir, cuándo observar y cuándo derivar, es clave en nuestra práctica diaria”, concluyó.
Entrevista realizada por Dr. Álvaro Saavedra