La expectativa de vida de los pacientes con cáncer vesical ha mejorado de manera significativa gracias a los continuos avances en las terapias intravesicales y sistémicas. Sin embargo, en Chile el principal desafío sigue siendo garantizar el acceso equitativo a estos tratamientos y aumentar la cantidad de especialistas capacitados en el manejo de esta patología.
Filial Uro-Oncología
Avances en terapia intravesical
y sistémica del cáncer vesical
Dr. Ernesto Maturana, oncólogo de Clínica Las Condes, Hospital Sótero del Río y del Instituto
del Cáncer RedSalud
La expectativa de vida de los pacientes con cáncer vesical ha mejorado de manera significativa gracias a los continuos avances en las terapias intravesicales y sistémicas. Sin embargo, en Chile el principal desafío sigue siendo garantizar el acceso equitativo a estos tratamientos y aumentar la cantidad de especialistas capacitados en el manejo de esta patología.
Durante décadas, el tratamiento intravesical con BCG ha sido el estándar en Chile y en gran parte del mundo. Actualmente, nuevas investigaciones están evaluando combinaciones de BCG con diversas moléculas, entre ellas inmunoterapias como pembrolizumab, atezolizumab y durvalumab, tanto en formulaciones intravesicales como sistémicas. También se estudian asociaciones de BCG con virus oncolíticos, nadofaragén y otros compuestos que buscan potenciar la respuesta inmune local.
“Además de la BCG, existen múltiples avances en quimioterapia intravesical, con combinaciones como gemcitabina-docetaxel, gemcitabina-cabazitaxel y cisplatino, así como el desarrollo de quimioterapia hipertérmica intravesical, principalmente con gemcitabina y mitomicina”, explica el Dr. Ernesto Maturana, miembro de la Filial de Uro-Oncología de la SCHU y oncólogo de Clínica Las Condes, Hospital Sótero del Río y del Instituto del Cáncer RedSalud.
El especialista agrega que también se han desarrollado nuevas formulaciones, como paclitaxel combinado con ácido hialurónico, que podría mejorar su absorción a nivel urotelial, y nanopartículas de docetaxel de amplio espectro, que aumentan su efectividad.
“A ello se suman los termogeles de imiquimod y mitomicina, además del uso de vectores virales como cretostimogene y nadofaragene, que buscan estimular el sistema inmune en la mucosa vesical”, detalla.
Avances en terapia sistémica
El cáncer vesical se presenta en tres escenarios clínicos: metastásico, músculo invasor y no músculo invasor. En el escenario metastásico, los avances más relevantes surgieron en 2020 con el estudio JAVELIN Bladder 100, que incorporó avelumab como terapia de mantención. Posteriormente se publicaron los estudios CheckMate 901, que evaluó gemcitabina, cisplatino y nivolumab, y EV-302, con la combinación de enfortumab vedotin más pembrolizumab, marcando hitos en la primera línea de tratamiento.
Mientras que en segunda línea, destaca la aprobación de enfortumab vedotin y el uso de erdafitinib en pacientes seleccionados.
En el escenario músculo invasor, la inmunoterapia ha cobrado protagonismo con nivolumab en el contexto adyuvante. Además, el reciente estudio NIAGARA evaluó durvalumab en el contexto perioperatorio (antes y después de la cirugía). Actualmente, se desarrollan estudios que combinan enfortumab vedotin y pembrolizumab en la misma etapa.
“En general, las terapias sistémicas están avanzando hacia estadios más tempranos del cáncer vesical. En el escenario no músculo invasor, destaca pembrolizumab para pacientes de alto riesgo no respondedores a BCG”, explica el Dr. Maturana.
“En el ámbito sistémico, hay una diferencia de al menos 10 años o más entre los tratamientos disponibles en el sistema público y los del privado”
Dr. Ernesto Maturana,
miembro de la Filial de Uro-Oncología de la SCHU.
Desafíos profesionales y del sistema de salud
Para el especialista, la rápida evolución del conocimiento obliga a los médicos a mantenerse constantemente actualizados. “Cada vez es más difícil seguir el ritmo de la enorme cantidad de estudios y publicaciones”, comenta.
Otro desafío clave es definir la mejor secuencia terapéutica, especialmente en pacientes metastásicos, y seleccionar adecuadamente qué tratamiento se ajusta mejor a cada paciente, considerando el alto costo de estas nuevas terapias. “A futuro será necesario determinar qué tratamientos deben incorporarse al sistema público y privado”, indica.
El Dr. Maturana subraya que aún existen importantes brechas de acceso entre ambos sistemas. “En el ámbito sistémico, hay una diferencia de al menos 10 años o más entre los tratamientos disponibles en el sistema público y los del privado”, puntualiza.
Hacia un acceso más equitativo
Los principales obstáculos para ampliar el acceso a los nuevos tratamientos son el financiamiento y la gestión de recursos humanos y tecnológicos. “En un país con recursos limitados como Chile, es inviable acceder a todos los tratamientos disponibles. Se requiere establecer prioridades y estrategias costo-efectivas que permitan incorporar los más beneficiosos”, advierte el Dr. Maturana.
El especialista añade que el déficit de oncólogos y subespecialistas en regiones también limita el acceso a terapias avanzadas. “Hay zonas del país que cuentan con un solo oncólogo, e incluso algunas sin ninguno”, lamenta.
Finalmente, enfatiza la necesidad de realizar estudios nacionales de salud pública que evalúen el costo-efectividad de las terapias, para orientar las políticas de incorporación de tratamientos en el sistema de salud chileno.
