El Dr. Sanjay Kulkarni, Jefe de Urología de UroKul Hospital de India, es una autoridad mundial en urología reconstructiva. Fue presidente de la Sociedad Urológica de la India y de la Sociedad Internacional de Urología. Además, es miembro honorario del Colegio Real de Cirujanos de Inglaterra. En esta entrevista habló sobre las claves a la hora de crear técnicas quirúrgicas y de cómo enfrenta los derechos de los pacientes en una especialidad donde los resultados pueden ser diferentes a los esperados o el plan quirúrgico original se debe cambiar en plena cirugía.
Filial Fuffer
Dr. Sanjay Kulkarni, Jefe de Urología de UroKul Hospital de India:
“El primer principio de la cirugía
es no hacer daño”
Entrevista realizada por Dr. Carlos Finsterbusch, Filial Fuffer SCHU
Nuestros pacientes esperan resultados que a menudo no coinciden con las expectativas quirúrgicas, especialmente en el área reconstructiva. ¿Cómo aborda usted las consultas pre-operatorias con los pacientes?
En nuestra unidad de urología en India, explicamos al paciente el consentimiento y realizamos un consentimiento en video para cada paciente; conversamos y queda grabado. También le explicamos todas las complicaciones y le decimos que la tasa de éxito de la uretroplastia está alrededor del 85 al 90%, y que un 5% de los pacientes puede necesitar una DVIU y otro 5% puede necesitar una segunda cirugía. Todo esto se explica y se graba en el idioma del propio paciente, porque en India tenemos múltiples lenguas, y solo entonces firma el formulario de consentimiento.
Así que, si veo unos 10 pacientes, puede que uno no esté satisfecho con el resultado; pero si se lo hemos explicado previamente, entonces no nos va a causar muchos problemas.
¿Puede ofrecer algún consejo para los cirujanos o los médicos en formación en este campo sobre cómo planificar y ser flexibles para modificar el plan quirúrgico original?. Por ejemplo, ¿Qué hace usted cuando encuentra que toda la uretra está cicatrizada, que no hay uretra sana, pero de todas formas necesita realizar la cirugía?
Cada vez que realizamos una cirugía, muchas veces tenemos que cambiar el plan en la mesa y se lo explicamos al paciente de antemano: el cirujano decidirá en el quirófano qué tipo de cirugía será necesaria. Supongamos que queremos planificar cierto tipo de cirugía; ocasionalmente podemos necesitar hacer una cirugía robótica, y si estoy realizando una uretroplastia con mucosa bucal para este caso, en ocasiones puedo tener que hacer una uretero-calicostomía y, muy rara vez, si la función renal es deficiente, quizá una nefrectomía. Eso debe explicarse previamente, pero le decimos al paciente que es decisión del cirujano de cómo manejar la situación en ese instante.
¿Es una forma de pensar sobre qué hacer o es solo entrenamiento? Se necesitan muchos casos, pero también se necesita conocer más técnicas de las que probablemente uno ha realizado en su vida.
Creo que debemos discutir todas las posibles complicaciones y cómo enfrentarlas en el quirófano. Todas las alternativas se explican al paciente de antemano, pero uno debe tener experiencia para manejar cualquier problema que surja durante la cirugía.
En este momento estamos viviendo una revolución en las estructuras uretrales con los balones recubiertos de células de plexiglás. A veces una cirugía que antes estaba reservada para el experto ahora podría ser realizada por un urólogo general. Pero sabemos que el balón tiene muy pocas indicaciones; la evidencia es clara. Sin embargo, he visto muchos usos del balón distintos al uso aprobado. ¿Qué opina usted?
La mayoría de los urólogos en el mundo son endo-urólogos, no urólogos reconstructivos y tratan al paciente inicialmente con una estenosis uretral. Muchos pacientes no quieren someterse a una uretroplastia de inmediato; prefieren evitar la cirugía si es posible. Y entonces, el balón recubierto con células de plexiglás es un ejemplo donde la literatura actual sugiere que la tasa de éxito sin necesidad de dilatación a cuatro o cinco años se sitúa alrededor del 70-75%.
Además de la estenosis uretral, se ha propuesto su uso para la próstata agrandada. También vemos pacientes con estenosis del cuello vesical tras prostatectomía radical. Por lo tanto, las indicaciones del balón recubierto con células de plexiglás podrían aumentar. Quizá algún día se use para la estenosis uretral, no lo sé. Debemos seguir verificando lo que es posible. En última instancia, es el paciente quien decide lo que quiere, pero debemos explicarle que puede haber fracasos y cómo manejarlos. Es posible que aún necesiten cirugía después de algunos años.
Dr. Sanjay Kulkarni,
Jefe de Urología de UroKul Hospital de India
A veces no existe una técnica perfecta, no se cuenta con evidencia sólida o no hay un cirujano completamente entrenado disponible. ¿Cómo enfrenta los derechos del paciente en estas condiciones?
El primer principio de la cirugía es no hacer daño. Hacemos todo lo que consideramos mejor para el interés del paciente. ¿Cómo invento nuevas operaciones? Muy buena pregunta. Cuando tenemos un problema complejo, primero vamos a los libros y leemos sobre el tema. Luego revisamos revistas científicas, después vemos videos en YouTube, grupos de WhatsApp, etc. Y al final del día, te preguntas: ‘Si yo fuera el paciente, ¿estaría dispuesto a someterme a esta cirugía?’
Le doy un ejemplo: siempre hago esta pregunta en reuniones de urología. ¿Cuántos urólogos se someterían a una RTU de próstata (TRP)? Pocos. ¿Y a una nefrolitotomía percutánea (PCNL)? Igualmente pocos. Como urólogo, yo no me sometería a una TRP o PCNL. Entonces, si yo no estoy dispuesto, busco alternativas. Debemos ofrecer las mismas alternativas al paciente. Esto es un avance, esto es innovación, porque es lo mejor para el paciente. Así es como se inventan nuevas operaciones: pensando en uno mismo como paciente, preguntándose si uno se sometería a la misma cirugía.
¿Qué le gustaría decir a todos los urólogos interesados en cirugía reconstructiva?
La uretroplastia o cirugía reconstructiva genitourinaria es una especialidad que está progresando muy rápido. El número de urólogos que realizan únicamente uretroplastia es muy pequeño en el mundo. Su trabajo será reconocido globalmente. Tienen la oportunidad de innovar, porque ahora surgen nuevas enfermedades y se desarrollarán nuevas técnicas.
La mayoría de los avances en urología provienen de avances en ingeniería: robots, balones recubiertos de Pachytexel, mini-PCNL, láseres, etc. Ahora vemos más estenosis ureterales tras el uso de láseres de alta potencia, por lo que debemos realizar más uretroplastias robóticas con mucosa bucal.
La mejor parte de la cirugía reconstructiva genitourinaria es que los pacientes suelen ser jóvenes y sanos, y la tasa de éxito es bastante buena. Si falla, tenemos alternativas para tratarlos. Generalmente, los pacientes no mueren a causa de la cirugía; son jóvenes y sanos. Esto permite al cirujano operar, regresar a casa y dormir tranquilo. Si haces muchas cirugías abdominales, puede haber filtraciones intestinales o urinarias, distensión y noches sin dormir para el cirujano, lo cual no ocurre en urología reconstructiva.
